1. Roberta Rossi

LE FUNZIONI DELLA SESSUALITà: IL PUNTO DI VISTA DEL SESSUOLOGO

Ognuno di noi ha un evoluzione sessuale (contatto con e dell’altro, il piacere dell’autonomia, il piacere nella relazione con i pari, il piacere della sperimentazione e prove di autonomia, il piacere della scoperta dell’intimità e della “complessità”). La sessualità la apprendiamo nella vita con tutti gli ostacoli del caso.

Le funzioni delle sessualità sono di tipo ludico, relazionale e riproduttivo ma anche di affermazione dell’identità, ricerca di normalità, bisogno di intimità, potere, seduzione, antidoto alla noia, violenza.

Qual è la funzione sessuale per me nella mia vita?

Guardando la Piramide di Maslow persiste nonostante la disabilità ed è ribadito dalla Organizzazione mondiale della sanità (OMS), la sessualità è parte integrante dell’essere umano per la sua salute e benessere.

Le ragioni della sessualità sono state oggetto di studio dell’articolo “Why humans have sex”, esistono 237 ragioni tra le quali: fisico-riduzione stress, piacere, desiderio, ricerca di esperienze/raggiungimento di obiettivi- risorse, stato sociale, vendetta, funzionale/ emotivo- amore e impegno, affettivo, espressività/ insicurezza- accrescimento dell’autostima, dovere, pressione competizione. Venti dei venticinque motivi per fare sesso sono uguali per uomo e donna.  Gli uomini significativamente più delle donne, rispondono con motivi centrati sull’aspetto fisico e la desiderabilità fisica di un partner(seduzione attrattiva) mentre le donne danno maggiori motivazioni emotive.

Nella lettura biopsicosociale del comportamento uomo donna quello che fa la differenza e il fattore culturale.

In un altro studio sono stati evidenziati i copioni sessuali che regolano il comportamento sessuale legati a stereotipi: maschio (prestativo, parte attiva, sempre pronto, in costante ed elevato desiderio) femmina (aspetto romantico, riproduttivo, relazionale). Per quanto riguarda l’aspetto femminile in questo momento storico c’è da evidenziare un’inversione di tendenza.

Tutto questo non fa che ribadire il fatto che il maschio abbia una sessualità naturale indipendente dai rapporti con i partner, impulso autonomo incontrollabile separato dai sentimenti (stereotipo). Il dictat culturale pesante è che la sessualità maschile deve esserci a prescindere da tutto e questo è molto pesante per l’uomo e anche per le donne pesa il pregiudizio sull’emotività.

Ognuno di noi non ha scampo dagli stereotipi (fasi della vita-bambini, adolescenti, donne gravide, donne in menopausa, anziani), orientamento sessuale e identità di genere, nelle diverse condizioni di malattia e disabilità (sessualità automaticamente esclusa) anche per i malati oncologici (aspetto importante del contatto).

Proviamo a pensare dal corpo alla mente.

Vissuto emotivo (ansia depressione, rabbia, distorsione dell’immagine corporea, diminuzione dell’autostima, sentimenti di vergogna e inadeguatezza, sentimenti di isolamento, paura del rifiuto, evitamento dell’intimità).

Vissuto psico-sessuale da approfondire per ognuno (sexual confidence, desiderio sessuale o avversione sessuale, soddisfazione sessuale, sessualità genitale, estetica del corpo, piacere).

Dinamiche interpersonali della sessualità (fasi di vita, discrepanza nel desiderio sessuale, caratteristiche e individuali, risposta del partner, dinamiche relazionali, durata della relazione).

Bisogna uscire dal concetto di prevenzione ed entrare in quello di promozione della salute sessuale, la salute sessuale è un diritto dell’essere umano rappresenta un elemento essenziale per la salute, il benessere e lo sviluppo umano ( concetto di diritti sessuali, salute sessuale, diritti umani per lo sviluppo umano).

Programmi di promozione della salute sessuale

La sessualità è costruita attraverso l’interazione tra le strutture individuali e sociali, uno sviluppo completo della sessualità è essenziale per un buon funzionamento individuale, interpersonale e sociale, poiché la salute è un diritto umano fondamentale anche la salute sessuale deve essere considerata un diritto umano basilare (World association for sexual health & declaration of sexual rights).

I messaggi finali sono: i diritti di una persona ad una buona qualità nella vita sessuale (il diritto di amare ed essere amato, il diritto di toccare ed essere toccato, il diritto di condividere l’intimità, il diritto di essere un essere umano sessuale).

  1. Lucio Santoro

LE BASI ORGANICHE DEI DISTURBI SESSUALI NELLA SM

Necessità biologica

Ci sono pochi studi sulle disfunzioni sessuali questo è legato alla difficoltà ad affrontare il tema.

Tipi di disfunzioni sessuali:

  • primarie: dovute ad eventi morfologici lungo le vie nervose o nei centri coinvolti nella funzione sessuale;
  • secondarie: dovute alla disabilità fisica che interferisce con l’attività sessuale;
  • terziarie: difficoltà patologiche, emozionali o culturali emergenti dalla difficoltà di vivere con la sclerosi multipla.

Prevalenza dei disturbi sessuali con SM (uomini 50-90%, donne 40-80%) sono ridotta libido, disturbi erettivi lubrificazione, assenza eiaculazione, anorgasmia).

Incidenza elevata di danno al sistema limbico nella sclerosi multipla (riduzione tissutale dell’ippocampo e dell’amigdala).

Il sistema limbico è soltanto l’innesco del desiderio sessuale, il desiderio va sostenuto, possiamo anche desiderare di comprarci una Maserati ma se non abbiamo i soldi non la possiamo comprare. Così anche per il comportamento sessuale, noi desideriamo avere un rapporto sessuale ma abbiamo bisogno di innescare questo desiderio nel nostro organismo, dobbiamo gonfiare il pene o gonfiare il clitoride, dobbiamo attivarci muscolarmente, la donna deve assumere questo atteggiamento iperlordotico, come avviene tutto questo? Attraverso questo sistema dell’AROUSAL che è il sistema integrato che consente di attivarsi ed avere comportamenti istintivi o appresi con lo scopo di raggiungere un obiettivo.

La ridotta libido o la ridotta orgasmia probabilmente derivano dalle lesioni al sistema limbico.

La ridotta eccitazione o soddisfazione sessuale è probabilmente dovuta alla compromissione lungo l’arousal  nel tronco encefalo sede frequente di lesione da sclerosi multipla.

I disturbi erettivi/lubrificazione sono dovuti molto spesso per le lesioni delle vie midollari mentre l’assenza di eiaculazione è una compromissione dei centri spinali.

  1. Annamaria Colao

IL RUOLO DEGLI ORMONI NEI DISTURBI SESSUALI IN CORSO DI SM

L’endocrinologia è tra gli attori principali della sessualità umana, tutta la parte neurologica risente dell’impulso degli ormoni.

La prevalenza della disfunzione sessuale nella sclerosi multipla è molto elevata.

Da un punto vista medico ci sono diversi impatti, il primo riguarda l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene la seconda riguarda il deficit ormonale che può derivare dalla SM.

Per l’attivazione ipotalamo ipofisi surrene la parte dello stress riveste un ruolo molto importante, in tutte le malattie croniche quando si attiva l’asse del surrene c’è necessariamente inibizione dell’asse gonadico perché l’aumento del cortisolo ha effetto diretto sull inibizione dell’asse gonadico.

Nei pazienti con SM è stato riportato un aumento del volume del surrene.

La riduzione del livello di testosterone non è solo importante nell’uomo ma è molto importante nella donna, il testosterone è l’ormone che stimola la sessualità nella donna (dal detto donna barbuta sempre piaciuta).

Alcuni farmaci come gli anticorpi monoclonali possono provocare danni (provocano patologie secondarie ad organi sensibili come la tiroide). Se abbiamo una disfunzione tiroidea avremo una disfunzione sessuale, gli ormoni tiroidei hanno la capacità di attivare moltissimi circuiti del metabolismo energetico  della forza fisica e della capacità di essere attenti alla realtà che ci circonda (perdiamo il contatto con la realtà, lieve sotterranea depressione che in un paziente con SM complica il quadro clinico). La riduzione degli ormoni tiroidei è causa di disfunzione sessuale nel maschio (paziente ipotiroideo= calo del desiderio della libido disfunzione erettile, paziente ipertiroideo= disfunzione erettile non ha una disfunzione del desiderio, ha eiaculazione precoce).

La depressione che è una complicanza abbastanza comune nella SM (25% dei pazienti) è molto comune negli stati di attivazione dell’asse del cortisolo (eccesso di ormone cortisone, effetti psichico molto forte) è importante stabilire se la depressione è legata al ciclo del cortisolo o alla malattia. Molti pazienti sono stati mandati erroneamente dalla psichiatria perché pazienti psicotici da cortisolo, in realtà non avevano nessuna patologia psichiatrica.

Tra i farmaci più frequenti che si usano nella depressione possono provocare altri danni del sistema endocrino con conseguente disfunzione sessuale, perché questi farmaci interferiscono con il sistema dopaminergico alzando la prolattina che è di per sé un ormone che inibisce la funzione sessuale (a livello ipotalamico, ipofisario, degli organi bersaglio).

  1. Carlo Alviggi

L’APPROCCIO GINECOLOGICO AI DISTURBI SESSUALI NELLA MALATTIA CRONICA

Unione mondiale della sanità: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (La salute è uno stato complete di benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza di malattia o infermità).

      Nelle donne con SM si parla poco della questione della fertilità e riproduzione, dai 35 anni in     poi in generale inizia ad essere complicato avere figli (depauperamento progressivo del patrimonio follicolare). Se il patrimonio iniziale è alto la menopausa arriva verso i 50 anni, altrimenti verso il 42.

Le donne tra i 38 e i 40 anni ha circa 80% degli embrioni e quindi degli ovociti con anomalie cromosomiche, tra i 30 e i 40 anni c’è alta incidenza di diagnosi di SM per le donne che si trovano a perdere una finestra temporale preziosissima nella progettualità della famiglia. Non c’è nessun problema a sottoporre una paziente con SM a tecniche di riproduzione assistita.

Solo il 5/6 % delle pazienti con SM riesce a condividere problemi legati alla sessualità con il proprio medico (percorso multidisciplinare).

  1. Massimiliano Creta

L’APPROCCIO ANDROLOGICO AI DISTURBI SESSUALI NELLA MALATTIA CRONICA

La sessualità nel maschio al pari della donna è un processo complesso, vede il susseguirsi di momenti strettamente regolati e molto sensibili, il desiderio sessuale, l’erezione, l’eiaculazione e infine l’orgasmo. Tutti questi momenti sono tutti sensibili a un potenziale insulto neurologico e quindi possono essere tutti potenzialmente compromessi in corso di SM. Stretta interconnessione tra integrazione neuronale (sistema nervoso centrale e periferico) del sistema ormonale e cardiovascolare (in particolare endotelio e muscolatura liscia). Il sistema nervoso centrale e periferico giocano un ruolo fondamentale nel controllo soprattutto dell’erezione e della eiaculazione. Il testosterone è il principale regolatore della sessualità del maschio ed esso agisce a livello corticale regolando il desiderio sessuale ma agisce anche a livello del tessuto cavernoso regolando il trofismo e l’espressione genica a livello sia delle cellule endoteliali che delle cellule muscolari lisce. In assenza di livelli ottimali di testosterone avremo un calo sia del desiderio sessuale sia della funzione erettile. Infine l’apparato cardiovascolare e i vasi periferici, oggi la disfunzione erettile in particolare è considerato un campanello d’allarme precoce di malattie cardiovascolari, dal momento che i danni dell’asse vascolare si verificano dapprima a livello dei vasi più piccoli quali le arterie cavernose per poi dare segno ai vasi di calibro maggiore (coronarie/carotidi).

Nei pazienti con SM dal 50 al 90% abbiamo disfunzioni sessuali (disfunzione erettile 50/75% dei casi).

I disturbi sessuali che possono verificarsi in corso della SM: disfunzione erettile (50-75%), disfunzioni legate a eiaculazione e orgasmo (50%), riduzione della libido (39%), anorgasmia (37%).

Impatto sulla sessualità dell’individuo, della coppia e riproduttiva.

L’eiaculazione precoce può essere frequente in SM 48% ma è una problematica sottostimata per diverse ragioni (se ne parla poco dando priorità ad altri aspetti).

In casi complessi si ricorre a studi più invasivi (studio ecografico della vascolarizzazione del pene sia in condizioni basali che in erezione, oppure usando lo strumento rigidometria peniena notturna che consente di valutare durante la fase di sonno rem la presenza o assenza di attività erettile nel paziente importante per distinguere quelle forme psicogene dalle forme dove vi è una compromissione periferica che darebbe alterazioni di questi tipi di segnali).

Nel caso di eiaculazione precoce si valutano i tempi eiaculatori, il grado di percezione insieme ad altri fattori.

Per eiaculazione ritardata o assenza di eiaculazione abbiamo pochi strumenti.

Una volta fatta la diagnosi di disfunzione sessuale in SM (erezione/desiderio/eiaculazione) quali possibilità abbiamo per poter intervenire?

Approccio multidimensionale e olistico.

Per la disfunzione erettile e il desiderio quello che dobbiamo fare è identificare e trattare in prima battuta potenziali fattori correggibili (stile di vita, educazione del paziente e della coppia a vivere e confrontarsi su questa problematica con i medici e nella coppia).

Uno dei fattori reversibili di disfunzione erettile nel paziente affetto da SM è l’ipogonadismo, le lesioni possono interessare regioni ipotalamiche coinvolte nel meccanismo che regola la produzione di androgeni che in questo caso verrà compromessa. Sappiamo che la somministrazione di testosterone in pazienti ipogonadici è in grado di migliorare in maniera statisticamente e clinicamente significativa la maggior parte degli outcome sessuali sia in termini di desiderio sessuale che di disfunzione erettile e ricordiamo che in presenza di un ipogonadismo non avremo alcuna efficacia se non lo correggiamo e proviamo a somministrare farmaci quali gli inibitori delle fosfodiesterasi, quindi la correzione dell’ipogonadismo per noi è un prerequisito per poter provare a risolvere il problema o comunque utilizzare strategie successive che altrimenti sarebbero inefficaci.

I dati in letteratura sull’uso di testosterone in casi di SM sono molto limitati.

Quando correggere stile di vita e condizione di ipogonadismo non è efficace abbiamo la possibilità di utilizzare ulteriori strategie terapeutiche, per la disfunzione erettile abbiamo tre linee di trattamento.

La prima linea è variegata con l’impiego di inibitori della 5 fosfodiesterasi (farmaci più frequentemente utilizzati), prostaglandine ad uso topico (alprostadil farmaco che attiva la liberazione di calcio all’interno delle cellule muscolari lisce senza necessità di stimolo neurologico oggi si somministra anche per via endouretrale prima solo intracavernosa, non ci sono studi applicativi in SM), vacuum device (dispositivo che meccanicamente crea una depressurizzazione a livello dei corpi cavernosi favorendo l’afflusso di sangue, non ha controindicazioni a livello farmacologico agendo solo sull’aspetto meccanico, nei pazienti con traumi spinali hanno percentuali di successo elevato), onde d’urto a bassa intensità applicata a livello dei corpi cavernosi (stimolano l’angiogenesi, reclutamento di progenitori cellulari a livello dei corpi cavernosi, non ci sono dati in SM). Studi sui farmaci limitati nei casi di SM.

Le opzioni di seconda linea: prostaglandina somministrata per via intracavernosa efficace in 75% dei casi ma disagio psicologico di coppia e dolore locale e rischio di priapismo (urgenza urologica se l’erezione indotta dura un periodo superiore alle 4/6 ore può determinare danni permanenti e irreversibili a carico del pene con una fibrosi irreversibile).

Le opzioni di terza linea protesi peniena.

L’eiaculazione precoce è una malattia orfana, fino a poco tempo fa utilizzavamo farmaci soprattutto antidepressivi.

Per le disfunzioni eiaculatorie e non eiaculazione non ci sono terapie approvate (recupero di spermatozoi).

  1. Dott.ssa M. Zampi

IL DOLORE NELLA SM: IMPATTO SULLA SESSUALITà

Per parlare dell’influenza del dolore sulla sessualità dobbiamo capire i numeri (20/90% 45%-75% in SM a seconda degli studi). Dolore direttamente proporzionale alla gravità della malattia in varie aree (es. dolore lombare), dolore severo e continuo cronico. La maggior parte fa ricorso almeno una volta al giorno ad analgesici/antinfiammatori. Molto spesso lamenta dolore agli arti inferiori, articolazioni, schiena bassa, il dolore è di tipo per lo più neuropatico (gambe piedi, dolore bruciante, insorge per lo più di notte, insorge con la stanchezza, spasmi tonici dolorosi, fatica muscolare, cattiva deambulazione).

Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associato ad un effettivo o potenziale danno tessutale o comunque descritta come tale “ (IASP 1979).

Il dolore ha ripercussioni sul sistema limbico ma poco c’è sul dolore e la sessualità, si ha difficoltà ad assumere una posizione confortevole durante un rapporto sessuale e si ha conseguente disfunzione sessuale. Il dolore cronico inficia la sessualità e provoca danni al sistema nervoso centrale. Infine l’incontinenza vescicale e intestinale vanno a inficiare ulteriormente la sessualità.

  1. Marzia Duval e Alessandra Fario

GLI ASPETTI RELAZIONALI DELLA SESSUALITà NELLA SM

Gli aspetti relazionali della sessualità nella SM vanno ad evidenziare una caratteristica che è quella della dipendenza del soggetto affetto da SM dal partner/caregiver, dipendenza che può essere accettata o osteggiata. La gerarchia dei valori diventa importante nella gestione della relazione, nella dipendenza la gestione del potere diventa altamente significativa.

Dalla nostra esperienza il dolore è un modo di gestire la relazione.

Gli aspetti neurologici, fisici, filosofici, culturali, sociali, le credenze rispetto alla sessualità, alla malattia e alla SM o conoscenze pregresse sono importanti (anamnesi contestuale ICF=la valutazione del danno dipende dal luogo/ambiente dove la persona vive).

La sessualità è complessità, noi siamo persone complesse, viviamo in una struttura complessa.

Per attivare l’apprendimento dobbiamo essere parte attiva, per apprendere dobbiamo essere motivati, arrivare a l’arousal (essere interessati) altrimenti non produrremo nessuna modificazione.

Parlare di complessità e interazione ci apre al parlare di sistemi e quindi parlando di sessualità abbiamo anche una valutazione dell’integrazione del funzionamento tra più sistemi (biologico, culturale, psicologico).

Attualmente viviamo un malinteso sociale dove facciamo coincidere il rapporto sessuale alla sessualità quindi di predominanza fisica a discapito di quella relazionale ed emozionale, andando a sottovalutare tutti gli aspetti relazionali che vanno ad influire anche su questa capacità, elementi ansiosi o che fanno parte della nostra vita quotidiana vanno ad incidere sulla tranquillità del soggetto, sulla capacità di viversi con calma l’intimità e la relazione.

L’aspetto relazionale è fattore che modula il desiderio sessuale insieme a quello biologico e quello psichico.

Interpretiamo la coppia come sistema: qualsiasi oggetto di studio che, pur essendo costituito da diversi elementi reciprocamente interconnessi e interagenti tra loro e con l’ambiente esterno, reagisce o evolve come un tutto, con proprie leggi generali. Ogni elemento esterno (es. malattia) va a minare l’equilibrio della coppia (omeostasi). L’omeostasi è un ideale a cui tende il sistema, esso si ritrova sempre in uno stato di trasformazione continuo.

Importanti fattori sono: individualità (storie familiare personali, valori, caratteristiche socio-economiche, ruoli sociali, ruoli familiari, impiego, bisogni su cui si basa la coppia, capacità comunicative, attività sessuale, intimità), sottosistemi familiari (in caso di figli), progettualità, patti di coppia, lealtà al sistema familiare d’origine, ciclo di vita (es. momento di vita in cui avviene la diagnosi di SM), credenze sulla sessualità, eventi di vita.

Molti studi dimostrano come il peggioramento e la sintomatologia del soggetto è legato al fatto che c’è una diminuzione dello status sociale di appartenenza sia per la disabilità che per le necessità di cura che vanno a minare l’identità (per un uomo soprattutto che ha un peso quasi direttamente proporzionale nella sessualità è importante l’assistente sociale).

L’evento malattia e il suo impatto sull’individuo, sulla coppia e sui familiari.

Ruolo del partner che diventa caregiver (accudimento/cura con accezione materno infantile mina l’equilibrio della coppia anche in termini di desiderabilità, un tipo di relazione connessa a una relazione materna non è connessa al desiderio) quindi cambia la visione dell’altro e la progettualità della coppia, l’intimità viene minata.

Il sistema di attivazione di accudimento e cura inibisce il sistema sessuale da un punto di vista ormonale, se io ho un atteggiamento di cura mi sarà difficile pensarti desiderabile perché il mio sistema neuro ormonale inibisce il sistema sessuale.

In uno studio con test somministrati alla coppia in contemporanea (situazione psico-emotiva per entrambi i coniugi) si ha depressione e ansia in coppie con SM nettamente maggiore rispetto a coppie non colpite da SM e 32 soggetti su 63 sono alessitimici (Incapacità di riconoscere le proprie emozioni e di comunicarle verbalmente).

Per gli stili di attaccamento da uno studio emerge un contraddittorio tra dare poca importanza alle relazioni e bisogno di approvazione, mostra un contraddittorio di questi soggetti, soggetti insicuri, difficoltà nel sentire la vita come possibilità. Poche coppie proseguono con la psicoterapia.

Per quanto riguarda la qualità della vita la interpretiamo come un indicatore fondamentale per  valutare la condizione psico-fisica del soggetto e della coppia.

Ciò nonostante la disfunzione non è insoddisfazione, la sessualità è creatività, bisogna trovare altri modi. Oggi dobbiamo rinunciare a quella immagine magnifica che abbiamo di noi stessi per incontrare l’altro.

La sessualità è lo spazio dell’intimità intesa come incontro dialogico di scambio fisico ed emotivo di vicinanza e supporto che permette una comunicazione autentica volta alla ricerca di un benessere vitale per il singolo e la coppia stessa!